为贯彻落实《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）和《2014年唐山市新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》（唐卫基发〔2013〕48号）的文件精神，为使农民群众享受到基本的医疗卫生服务，切实解决因病致贫、返贫问题，促进农村经济发展和社会稳定，结合我区实际，特制定《2014年高新区新型农村合作医疗实施方案（试行）》。
　　一、工作原则、工作任务
　　（一）工作原则
　　1.自愿参加原则。农民以户为单位自愿参加新型农村合作医疗，按年度一次性参加，中途不准参加或退出。
　　2.以收定支原则。坚持量入为出、收支平衡、保障适度、略有结余的原则。既要使合作医疗基金充分发挥效益，又要避免出现基金透支，确保基金安全。
　　3.合理补偿原则。科学合理地核算分配门诊统筹、特殊慢性病门诊及住院医药费用、正常产住院分娩补助基金的补偿比例。
　　4.公平、公开、公正原则。新型农村合作医疗基金的使用坚持公平、公开、公正原则，实行全区统筹统管、专款专用、专户储存、专人管理、网络监控的管理办法。
　　（二）工作任务
1.提高新型农村合作医疗覆盖率。通过开展广泛的宣传发动工作，以村为单位的新型农村合作医疗覆盖率达到100％。
2.合理配置卫生资源。根据医疗卫生机构的技术水平、医疗条件、服务能力，确定新型农村合作医疗定点医疗机构。优化医疗环境，提高乡卫生院、村卫生室卫生资源的利用率，实现全区卫生资源的合理配置。
3.控制医药费用不合理增长。加强对医务人员的培训、教育，增强服务意识，提高卫生服务水平；进一步规范定点医疗机构的服务行为，提高新型农村合作医疗目录内药品使用率和大型设备检查阳性率，控制大额一次性卫生材料及单独计价材料；落实国家物价政策，严格执行省诊疗收费标准和药品价格，控制医药费用不合理增长。
　　二、运行方式
　　（一）运行周期
高新区新型农村合作医疗按年度运行，每年1月1日至12月31 日为一个运行周期。
（二）资金筹集
1.筹集标准：农民以户为单位参加新型农村合作医疗。按照市政府有关规定，上级政府财政补助每人每年330元，个人缴纳70 元，2014年筹资总额为每参合农民400元。
2.筹集方式：农民在规定的缴费时限内缴纳个人应缴的资金。新型农村合作医疗制度规定的缴费时限为每年度12月份，参加新型农村合作医疗的农民须在此时限内按规定标准足额缴纳个人资金,过时限不再收缴。
农民个人缴费由各镇（办事处）、各村委会负责收缴，并及时存入区新型农村合作医疗基金财政专户；农村五保户、低保人员、残疾人、重点优抚对象等特殊人群由社管局审核确定、区财政全额资助参加，参合资助待遇(新增和退出)均以特殊人群审批（或停发）的下年度起执行。
　　（三） 基本模式
实行“门诊统筹＋住院统筹＋大病保险”补偿模式。
门诊统筹包括：一般门诊补偿、特殊病种大额门诊补偿；住院统筹包括：一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿、正常产住院分娩定额补偿。
三、基金分配
（一）门诊统筹基金
按每参合农民50元提取,40元用于一般门诊，10元用于特殊病种大额门诊统筹。
（二）住院统筹基金
住院统筹基金用当年筹资总额扣除门诊统筹、一般诊疗费、风险金和大病保险后的部分建立。
（三）风险基金
按照2014年统筹基金总额的10％提取风险基金。
（四）一般诊疗费
一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差率销售的镇（办事处）、村两级医疗机构一般门诊补偿，一般诊疗费的提取标准为每人每年16元。
（五）大病保险
按照每人每年30元标准提取。用于本年度新农合补偿后，自付可报医疗费用超过一定数额的病例，大病保险封顶线为30万元由市级统筹。
四、补偿方案
（一）门诊统筹补偿
1.一般门诊补偿：门诊统筹补偿不设起付线；门诊就医村级、乡镇级按45%给予补偿，按季度平均单次处方不超过30元；年度门诊统筹补偿封顶线为100元。
2.特殊病种大额门诊补偿：对16种慢性病实行病种管理，通过慢性病鉴定的参合患者，在定点医疗机构购买医药费用累计达300元以上（不含300元），可报部分扣除起付线300元，按60%给予补偿，每人每年最高补偿10000元。对其中尿毒症肾透析、恶性肿瘤放化疗、白血病等特殊病种每人每年最高补偿15000元。
（二）住院医药费用补偿
在各级定点医疗机构住院所发生的医药总费用，经审核属于规定范围内的药品、诊疗、卫生材料等费用超过起付线的，扣除起付线后，按可补偿部分的相应比例给予补偿，每人每年最高补偿100000元。
1.住院起付线：乡卫生院起付线为300元/人次；区级定点医疗机构起付线为800元/人次；市级定点医疗机构起付线为2000元/人次；省级定点医疗机构起付线为2500元/人次；市级及市级以下非定点医疗机构起付线为2500元/人次；省外三级及以上定点医疗机构起付线为5000元/人次。
2.住院补偿比例：乡卫生院住院费用可补偿部分按扣除起付线后85%给予补偿；区级定点医疗机构住院费用可补偿部分按扣除起付线后70%给予补偿；市级定点医疗机构住院费用可补偿部分按扣除起付线后60%给予补偿；省级定点医疗机构住院费用可补偿部分按扣除起付线后50%给予补偿；市级及市级以下非定点医疗机构住院费用可补偿部分按扣除起付线后45%给予补偿；省外三级及以上定点医疗机构住院费用可补偿部分按扣除起付线后40%给予补偿。
3.住院起付线扣除方法：同一年度内在定点医疗机构再次住院的，再次扣除起付线费用。但恶性肿瘤需多次住院化疗的病人除外，住院化疗时需持上一次住院时的补偿单可不扣起付线。
4.重大疾病医疗救治:终末期肾病肾透析、慢性粒细胞白血病、血友病等需门诊购药和治疗的重大疾病医疗救治，仍按省卫生厅下发的实施方案执行。其它病种纳入大病保险管理。对确诊、申请审批的病例，由患者或家属负责填写重大疾病救治申请表，区新农合管理中心批准后，同时报当地大病保险承办单位备案，由保险公司按省卫生厅下发的实施方案政策予以重大疾病医疗救治报销，以便与大病保险整体工作衔接。
（三）新生儿补偿方法
新生儿出生时不在缴费时限内，但新生儿父母当年已经参加新农合的，新生儿自出生之日起自动纳入新农合，发生的医疗费用补偿与父母亲任何一方合并计算，直至达到最高封顶线。
（四）大病保险补偿
在新农合报销的基础上，自费合规医疗费用超过大病保险起付线后按照支付比例不低于55%予以支付，按医疗费高低分段制定支付比例，医疗费用越高支付比例越高，每人每年累加补偿最高金额为30万元。
　　五、补偿项目和范围
（一）补偿项目
参加新型农村合作医疗的农民因治疗自然疾病所发生的医药费、住院费、手术费、检查费、处置费、护理费、抢救费等按新型农村合作医疗补偿范围、标准审核补偿。
（二）补偿范围
乡村及以上医疗机构执行2012年下发的《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》、《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）》、《河北省新型农村合作医疗一次性物品目录》。
　　六、审核补偿方法和补偿时间
（一）门诊统筹审核补偿
门诊统筹发生的医疗费用，由就诊者持合作医疗证到所就医的乡、村定点医疗机构可直接补偿。
（二）特殊慢性病门诊审核补偿
参加新型农村合作医疗的农民，经区新型农村合作医疗管理中心指定的市级医疗机构进行鉴定，并通过特殊慢性病鉴定的，在定点医疗机构发生的该病种门诊费用，需持合法有效的票据、处方（带有药品单价只限村卫生室）、门诊明细、慢性病本、身份证、合作医疗证，每年6月和12月1-10日到所辖区新型农村合作医疗管理站提交费用材料，超出规定时限30天不申报不予补偿。
（三）住院审核补偿
参合农民在定点医疗机构住院时需持身份证、合作医疗证到住院处办理住院手续。参合农民办理出院手续，需持身份证、合作医疗证、诊断证明、出院证、住院收据到该定点医疗机构指定窗口办理出院补偿。
（四）正常产住院分娩补偿
凡符合计划生育政策的孕产妇，持准生证住院分娩，在国家住院分娩补助项目补偿的基础上，每例定额补偿300元。
宫外孕报销：参合农民必须持有结婚证，按照自然疾病标准进行补偿。
（五）补偿时间
2014年1月1 日—2014年12月31 日，特殊慢性病门诊医药费用，到所辖区新型农村合作医疗管理站录入补偿；参合农民住院办理出院手续后，直接到定点医疗机构指定窗口办理出院补偿（如根据病情需跨年度住院的，需办理中期结账，下一年度重新办理住院并扣除起付线）。
七、就医和转诊管理
（一）就医管理
参合农民在指定定点医疗机构办理住院的，请于住院48小时内向所住医院递交《身份证》、《合作医疗本》办理住院手续，因本人出院时未提供证件或30天内未办理补偿的农民不予报销，造成的损失由农民本人负责；超过48小时在院患者递交证件时，按照提交证件时间以后的费用计入新农合补偿。
（二）转诊管理
参合农民可自主选择区内新农合定点医院（乡级）就医，因病情需要转往区外医院就医的，就医前需办理转院审批手续。
1.转往区级、市级定点医疗机构就医，住院前需由我区乡级定点医院新农合管理站开据转院审批单，由区新农合管理中心审核备案后，方可转往区级、市级定点医疗机构就医。
属急、危、重症病人可先行就诊救治，患者家属于住院72小时（节假日顺延）内，携带所在医院的诊断证明到我区乡级定点医院新农合管理站、区新农合管理中心依次补办转院手续。符合卫生部《医院分级护理指导原则》的特级、Ⅰ级护理规定的，按所住医院的补偿标准给予补偿；不符合的，按所住医院补偿标准计算，可报费用的70%纳入新农合补偿范围。未按规定办理转院审批手续转往区级、市级医疗机构住院治疗的，发生的住院医疗费用新农合不予补偿。
2.转往非定点医疗机构：符合转院条件者，住院前必须先到区新农合管理中心办理转院手续，经批准后方可转院就医。
急、危、重症病人先行就诊救治的，患者家属须于住院72小时（节假日顺延）内，携带所在医院（必须是公立医疗机构）的诊断证明到我区新农合管理中心补办转院手续，出院后需持身份证、合作医疗证、出院证、诊断证明、住院医药费用汇总清单、住院收据、复印病历、《参合农民转院申请表》和《参合农民转院回执（审批）表》，到所辖区新农合管理站审核补偿，超过出院日期30天不申报者视为自动放弃补偿权利。
3.转往省级、省级以上定点医疗机构：需由市级定点医疗机构农合管理科提供病历摘要，提出转诊理由并填写《高新区新农合转院申请表》，报新农合管理中心审核登记、复核盖章后，方可转往外地就医。办理原则是本地医疗机构无法确诊的疑难病症或本地医疗机构无法治疗的疑难危重疾病。
因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，应在住院72小时（节假日顺延）内到合管中心补办转诊手续，不办理手续所发生的医药费用，由农民本人承担。超过出院日期40天不申请报销者视为自动放弃补偿权利。
（三）异地就诊管理
参合人员在异地长期居住的，需到高新区新农合管理中心办理异地居住登记备案并填写《唐山市高新区新农合异地就医登记表》，在异地约定的新农合定点医疗机构就诊发生的医疗费用按非定点补偿标准执行,出院后需持身份证、合作医疗证、出院证、诊断证明、住院医药费用汇总清单、住院收据、复印病历到所辖区新型农村合作医疗管理站审核补偿（不符合住院标准不予补偿），不登记备案或超过出院日期30天不申报住院材料者视为自动放弃补偿权利。
　　八、参加对象及权利、义务
（一）参加对象
不享受公费医疗、职工医疗保险、城镇医疗保险，且具有常住户口的农民。
（二）权利
参加新型农村合作医疗的农民在定点医疗机构所发生的医药费用，按照本方案规定的补偿范围及补偿标准享受医药费用补偿；并对定点医疗机构的服务质量、价格进行监督。
（三）义务
按照本方案规定的缴费标准及时足额缴纳个人应缴的资金，遵守新型农村合作医疗的各项规章制度。
　　九、组织机构与监督管理
　　（一）行政管理机构
为切实加强对全区新型农村合作医疗工作的组织领导，成立高新区新型农村合作医疗工作领导小组，领导小组下设管理委员会和监督委员会。新型农村合作医疗管理委员会负责全区新型农村合作医疗的具体工作；新型农村合作医疗监督委员会主要职责，是对新型农村合作医疗基金运行的各个环节及定点医疗机构的服务行为进行监督检查，并将基金审计纳入年度审计计划。
（二）业务管理机构
　　区新型农村合作医疗管理委员会下设管理中心，管理中心设在社管局，属新型农村合作医疗业务经办管理机构。负责制定各种相关工作制度；对定点医疗机构进行业务指导；对新型农村合作医疗基金进行管理；对参加新型农村合作医疗的农民医药费用报销工作进行审核；对新型农村合作医疗工作各种数据进行统计，并负责信息反馈。
　　（三）定点医疗机构
区新型农村合作医疗管理委员会按照《新型农村合作医疗定点医疗机构标准》确定定点医疗机构。在定点医疗机构设立新型农村合作医疗窗口，主要负责参合农民医药费用报销审核、票据传递及各种信息的收集反馈工作。定点医疗机构是卫生行政部门审批设置、持有《医疗机构执业许可证》的合法机构。
区新型农村合作医疗管理委员会确定的定点医疗机构有：村级为各村定点卫生室；乡级为1.老庄子镇中心卫生院、2.庆北街道办事处联大附院社区卫生服务中心；区级为1.丰润区人民医院、2.丰润区中医医院、3.丰润区第二人民医院、4. 唐山利康医院；市级为1.唐山市工人医院、2.河北联大附属医院、3.唐山市人民医院、4.开滦总医院、5.唐山市妇幼保健院、6.唐山市中医医院、7.唐山市协和医院、8.唐山市第二医院、9.唐山市第五医院、10.唐山市传染病医院、11.唐山市第八医院、12.唐山市第九医院、13.唐山高新创伤骨科医院。
定点医疗机构须与区新型农村合作医疗管理委员会签订《定点医疗机构服务协议》后开展工作。定点医疗机构的主要职责是为参加新型农村合作医疗的农民提供优质的医疗、转诊等方面服务，坚持科学医疗护理和用药，努力降低药品、诊疗收费价格，控制医药费用不合理增长。
　　（四）基金使用管理与监督
1.设立新型农村合作医疗基金专户。区新型农村合作医疗管理中心根据基金使用情况，向区财政局申请基金，区财政局将基金划拨到新型农村合作医疗管理中心基金账户，任何单位或个人不得挤占、挪用。
2.新型农村合作医疗基金出现亏损时，首先向区新型农村合作医疗管理委员会申请使用风险基金；不能够弥补亏损时，由区财政负责，同时对补偿方案进行调整。
2.区新型农村合作医疗监督委员会每半年对基金的收支进行检查、审计。基金的收支情况定期向社会公布，实行乡、村两级公示制度，每半年公示一次，接受社会监督。
（五）信息管理
　　区新型农村合作医疗管理中心建立信息网络和统计报销制度。信息管理的主要任务，是收集、整理、传递、贮存、分析有关信息，定期向区新型农村合作医疗管理委员会汇报，为区新型农村合作医疗管理委员会的决策提供依据，及时解决新型农村合作医疗运行过程中存在的问题。定点医疗机构需指定一名信息员，将有关报表及群众意见定期上报区新型农村合作医疗管理中心，区新型农村合作医疗管理中心将有关信息及时向社会公布。
　　（六）奖励与处罚
　　对在新型农村合作医疗制度实施过程中，表现积极，做出突出贡献的单位、个人，由区新型农村合作医疗管理委员会给予奖励表彰。对提供虚假资料骗取新型农村合作医疗补偿的农民，一经查实，取消其本年度享受新型农村合作医疗的补偿资格，收回已领取的补偿金。定点医疗机构或其它医疗机构无论单位、个人参与提供虚假资料骗取新型农村合作医疗补偿的，医疗单位除负责收回补偿金外，情节严重或影响较大的取消其定点医疗机构资格。定点医疗机构违反有关规定，按照《定点医疗机构服务协议》进行处理。新型农村合作医疗管理中心在办理审核报销时，不按规定办理或协助患者骗取补偿金的，除负责收回补偿金外，要追究相关责任人的责任。
十、本方案与国家法律法规有抵触的，以国家法律法规为准。
十一、本方案自2014年1月1日起实施，以后根据方案实施情况进行修订。