为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，唐山市人民政府办公室印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》（唐政办发〔2021〕9号，以下简称《细则》）。
一、起草背景及政策依据
建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署。职工医保从1999年制度建立起，就实行统筹基金和个人账户相结合的模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病”。职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。为此，我省石家庄市、秦皇岛市、省本级积极开展探索，通过建立普通门诊统筹，优化基金内部结构，加强了职工医保门诊共济保障。2021年4月13日，国务院办公厅印发了《指导意见》，省政府按照《指导意见》要求，在2021年9月底出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》(冀政办发〔2021〕6号)，对各统筹区提出了工作要求。
二、主体框架
《细则》共六章二十二条，分为总则、总体要求、门诊共济制度、个人账户、管理与监督及附则。
第一章为总则。
第二章为总体要求。
第三章为门诊共济制度。分别为：（一）增强门诊共济保障功能。（二）调整统筹基金和个人账户结构。（三）落实普通门诊统筹待遇。（四）完善门诊慢特病政策。（五）健全与门诊共济保障相适应的付费方式。（六）明确医保药品支付标准。（七）开通国家医保谈判药品“双通道”用药保障服务。
第四章为个人账户。分别为：（一）改革职工医保个人账户计入办法。（二）严格个人账户使用管理。（三）个人账户资金可以结转使用和继承。
第五章管理与监督。分别为：（一）完善管理服务措施，引导医疗资源合理利用。（二）建立对个人账户全流程动态管理机制。（三）建立医保基金安全防控机制。（四）健全医疗服务监控、分析和考核体系。
第六章附则。
三、相关术语解释
职工医保门诊共济保障改革简单地说，就医职工医保参保人的门诊费用以前主要通过“个人账户”的方式来保障，现在是通过“共济保障”，也就是统筹来报销。将门诊保障的方式改为互助共济、统筹报销为主的模式，最主要的考虑是通过提高医保基金的使用效率，从而提高参保人的门诊待遇水平。
