唐山高新技术产业开发区管理委员会

为完善多层次医疗保障体系建设，满足人民群众多元化保障需求，引导商业保险机构丰富低门槛、广覆盖、强衔接的普惠型商业健康保险产品供给，构筑基本医疗保险与商业健康保险融合发展模式，进一步提升参保人员医疗保障水平，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《中共河北省委河北省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（冀发〔2020〕13号）、《中共唐山市委唐山市人民政府关于深化医疗保障制度改革的若干措施》（唐发〔2020〕23号）和《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》（银保监办发〔2021〕66号）精神，现就商业保险公司在我市开展惠民保险工作提出如下指导意见。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，坚持以人民健康为中心的发展理念，按照深化医疗保障制度改革的要求，积极引导推动基本医疗保险与商业健康保险融合发展，以“政府指导、自愿参保、补充衔接、商业运作”为原则，在基本医疗保险制度基础上建立广覆盖、强衔接、可持续的惠民保险，充分发挥其在保障民生、促进消费、拉动内需等方面的作用，着力减轻人民群众重特大疾病负担，推动我市多层次医疗保障体系建设取得新进展。

二、基本原则

唐山市惠民保险即城市定制型商业医疗保险，是由政府指导、保险公司承保的，面向基本医保参保人员的普惠型健康保险，定位在基本医疗保险和职工补充医疗保险、城乡居民大病保险等报销之后的再次保障，着力解决群众看病贵问题。惠民保险是多层次医疗保障体系的组成部分，应遵循以下原则：

（一）强化政府指导。支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品。政府相关部门负责遴选服务主体保险公司，指导服务主体保险公司组建共保体，并指导共保体进行保险产品的设计和定价、搭建服务平台，以服务平台为依托开展保险产品的推广营销和理赔服务。

（二）实行自愿参保。惠民保险具有普惠性，不设置年龄、职业、健康状况、既往病史等前置条件，凡参加我市基本医疗保险的城镇职工、城乡居民均可自愿参保。

（三）待遇补充衔接。惠民保险以保大病、保重病为主，重点保障医保政策范围内个人自付及政策范围外个人自费等基本医保不予支付的高额医疗费用，顺畅衔接基本医疗保险和职工补充医疗保险、城乡居民大病保险。

（四）实行商业化运行。承保保险公司以市场机制、保本微利为运营导向，加强保险精算，合理关联保险责任，适当引入竞争机制，避免恶性竞争和无序发展。建立健全费用管控机制，提高运行效率、服务质量和管理水平。

（五）保障可持续发展。建立与我市经济社会发展水平相适应、与各方承受能力相匹配、与参保人员健康需求相协调的保费标准和保险待遇确定机制。承保保险公司应当按照监管要求，定期对产品进行回溯和分析，定期向医疗保障部门及银保监部门报告工作开展情况，健全惠民保险基金收支预警体系和应对措施，确保惠民保险长期可持续发展。

三、实施步骤

（一）遴选服务主体保险公司。政府相关部门按照自愿参与、择优选择的原则，遴选经营管理合规稳健，具有较强健康险研发、销售、服务能力，有较丰富承保我市医保运营管理经验的保险公司作为服务主体保险公司，负责牵头承办惠民保险相关业务。服务主体保险公司的遴选条件由市医疗保障局会同相关部门制定。

（二）组建共保体。在政府相关部门指导下，由服务主体保险公司牵头，联合数家保险公司组成共保体，建立风险分摊机制，保障产品的可持续运营，保护参保人的权益。共保体组建后原则上3年保持不变，承保公司不得放弃承保。

（三）研发保险产品。产品设计以“政府指导、重在预防、聚焦特需、兼顾普惠、自愿参保、价廉持续”为遵循。以支付住院医疗费用为主，适当兼顾癌症、血液病、心脑血管疾病、罕见病等重大疾病保障及其他保障内容，鼓励将健康管理及新技术、新疗法等服务纳入保障范围。保险产品应满足持续经营和风险可控的需要。医疗保障部门在确保参保人员信息安全的前提下，根据需要提供医保参保、结算、负担情况等运行数据，为研发设计适宜保险产品提供精算参考。

1.保费标准。根据我市经济社会发展水平、医疗保障待遇水平、保障范围和参保人员需求等因素,以近3年医疗保险数据为依据，科学确定保费标准。

2.保障范围：

（1）医保政策范围内住院和门诊慢性病、门诊特殊病自付医疗费用。

（2）医保政策范围外合理住院、耗材自费医疗费用。

（3）特定高额药品、特殊疗效药品费用。

（4）健康服务。

3.待遇水平。根据我市医疗保障待遇水平和参保人员需求，在精算基础上，合理设定免赔额和待遇水平。最低报销比例不低于40%（既往症患者），总保额不低于300万元。

4.赔付率控制。赔付率控制在80%以上。赔付率低于80%的结余费用，应用于以后年度以丰补歉，承保保险公司不能作为盈余分配。

（四）搭建服务平台。在政府相关部门指导下，由服务主体保险公司牵头，共同确定一家具有互联网保险销售资质的第三方机构作为服务平台，辅助开展系统开发与对接、推广运营、客户咨询、理赔受理、健康管理等全流程一体化服务支持。承保保险公司应与第三方机构签订相关协议，明确各方权利义务、争议解决预案、违约责任及客户投诉处理机制等，约定不得限制对方获取客户信息等保险合同订立的必要信息。

（五）报备保险产品。保障方案须由承保保险公司报总公司审核，由总公司出具授权书、精算意见书和法律意见书后，报银保监部门备案，符合相关监管要求，方可实施。

四、支持政策

（一）个人账户支付。唐山市城镇职工医保参保人员，可利用个人账户资金历年结余为本人及参加唐山市基本医疗保险的其他家庭成员购买惠民保险，每人最多购买7份。

（二）一站式结算。医疗保障部门积极协助承保保险公司完善惠民保险与医疗保险联动经办管理模式，加强与医保结算系统对接，实现“一站式”结算，提高理赔服务效率。

（三）集体购买优惠。鼓励用人单位和城乡集体经济组织为职工和居民购买惠民保险。企业为全体员工购买惠民保险的费用，可按《财政部国家税务总局关于补充养老保险费、补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》（财税〔2009〕27号）规定，不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除。

五、工作要求

（一）加强组织领导。建立市促进惠民保险工作联席会议制度，负责研究解决惠民保险推进过程中出现的重大问题。联席会议由市政府分管领导任召集人，分管秘书长、市医疗保障局主要负责人任副召集人，政府相关部门分管领导为成员。联席会议下设办公室，办公室设在市医疗保障局，具体负责惠民保险实施过程中的日常指导督导工作。各县(市、区)建立由政府（管委会）分管领导任召集人的相应机构，协调解决好本地实施过程中遇到的问题，确保本地参保人员积极投保。

（二）明确职责分工。医疗保障部门负责指导承保保险公司开展惠民保险业务，提供必要服务，会同政府监督管理部门加强对承保保险公司运营情况的检查考核。财政部门负责依照市医疗保险服务中心申请将使用个人账户资金购买惠民保险保费拨入经办支出户。地方金融监督管理部门负责将承保保险公司运营管理水平纳入到市政府对保险机构指导性评价当中，引导保险机构规范健康地开展惠民保险业务。银保监部门负责对承保保险公司以及相关经纪机构的监督管理，会同市医疗保障部门做好服务主体保险公司遴选、风险预警等相关工作。税务部门负责相关纳税政策的贯彻落实工作。

（三）强力宣传推广。各新闻媒体和业务主管部门要充分发挥职能优势，把握正确舆论导向，积极宣传惠民保险，合理引导社会预期，鼓励群众踊跃投保。承保保险公司要结合《互联网保险业务监管办法》（银保监会令2020年第13号）及《关于进一步规范保险机构互联网人身保险业务有关事项的通知》（银保监办发〔2021〕108号），运用公司渠道和第三方渠道，充分发挥互联网优势，建设线上参保渠道，准确解读有关政策，做好营销服务宣传，实现“网上投保”“掌上投保”，积极扩大产品和服务覆盖面，努力提高参保率。

（四）强化风险防控。在加强政府指导、协助推广的同时，相关职能部门应建立健全长效监管机制，有效防范信息和廉政等风险，对保险公司的运营要加强风险预警，不断创新监管理念，转变监管方式，丰富监管手段，同步落实风险防范与规范发展。承保保险公司应提高线上全流程服务能力，提升线上服务体验和效率，不得利用社会医疗保险资源从事与本意见无关的健康保险产品设计、推广。服务平台应积极运用互联网、大数据等技术手段，提高风险识别和业务运营能力，完善管理制度，与保险公司的运营服务相互补充，共同服务消费者。

本指导意见如与国家和省出台相关规定不一致时，执行国家和省的相关规定。

本意见自印发之日起执行，有效期二年。

附件：唐山市促进惠民保险工作联席会议成员名单

唐山市促进惠民保险工作联席会议成员名单

召集人：曹全民唐山市一级巡视员

副召集人：孙友树唐山市人民政府办公室一级调研员

李金生唐山市医疗保障局局长

成员：王海明中共唐山市委宣传部四级调研员

周凤松唐山市财政局副局长

苑东强唐山市卫生健康委员会副主任

乔武明唐山市民政局副局长

杨泽民唐山市地方金融监督管理局副局长

白莉娜中国银保监委唐山监管分局副局长

边进波国家税务总局唐山市税务局总经济师

马金山唐山市残疾人联合会副理事长

朱振波唐山市医疗保障局副局长

联席会议办公室设在市医疗保障局，办公室主任由朱振波同志兼任。

相关解读：唐山市惠民保险指导意见（试行）内容解读